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[保险] 收钱痛快赔钱难 泰康人寿医疗险被疑只保不赔 [复制链接]

发表于 2012-3-29 09:15:59 资料 短信 搜索 |显示全部楼层
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2009年8月,平顶山鲁山县的梁先生购买了泰康人寿保险公司一份医疗保险。今年1月28日,梁先生住院后被确诊为慢性粒细胞白血病,向保险公司申请理赔时,被公司以“投保前未如实告知曾因白血病患病住院”为由终止了他的保险合同,并被拒绝承担保险责任。


事实情况到底如何?近日,记者对此进行了调查采访。


投保人:患重病申请理赔遭拒
1969年3月出生的梁先生,家住平顶山鲁山县马楼乡孙庄,目前在平顶山市石龙区从事装饰材料销售工作,收入颇丰。据其介绍,2009年7月23日,年逾不惑的他在泰康人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司(以下简称“泰康人寿”)设在鲁山县的办事处,投保了一份15年缴费的“泰康健康人生重大疾病定期保障计划”。


2012年3月19日,东方今报记者在梁先生出示的合同中发现,该保险计划包括“泰康健康人生两全保险”和“泰康附加健康人生定期重大疾病保险”两个险种,每年的保费分别为19300元和5700元,共计25000元,需交费15年(2009年7月23日至2024年7月22日),保险期间从交费之日至被保险人年满70周岁后的首个年生效对应日,两个产品保额(保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额)为574650元。保险合同签订后,梁先生先后于2009年7月23日、2010年9月21日、2011年9月21日以银行转账、现金支付、银行卡支付方式按期上交了保费。


“投保前,按照保险公司规定,我在该公司鲁山办事处负责人带领下,前往指定的县人民医院进行了严格的血常规、全身检查等保前体检。据说,如果体检合格就直接签订保险合同,体检费由保险公司承担,若体检不合格则需自费。后来,未接到保险公司或医院通知体检结果异常,就直接签订了保险合同。”梁先生说。


今年1月中旬,梁先生突然感觉身体不舒服,就来到平顶山中平能化医疗集团总医院检查。1月28日,检查结果确认其为“慢性粒细胞白血病,上呼吸道感染”。


“虽然病情发现得较早属慢性期,但以后都要用药物维持生命,另外可以采取骨髓移植的方式治疗。” 梁先生说,得知病情后,自己便向泰康人寿申请理赔。保险公司人员到医院了解病情后,于3月9日下发了理赔批单,称“因责任免除一条款约定的其他责任免除事项,对附加健康人生定期重大疾病保险,我公司不同意承担保险责任。保险合同终止,全额退还保费”。


保险公司:拒赔因保户“隐瞒信息”
“因责任免除一条款约定的其他责任免除事项,对附加健康人生定期重大疾病保险,我公司不同意承担保险责任”。那么,这“责任免除的其他事项”包括哪些内容?采访中,东方今报记者反复翻阅了梁先生的保险合同,查阅到“责任免除”一项中,除了列举八种情形导致被保险人身故的,保险公司不承担给付身故保险金的责任外,并未对“其他事项作详细解释”。但该合同中还注明:如果您(投保人)已交足两年以上的保险费,合同终止时,我们向您退还本合同终止时的现金价值。


此外,在保险合同“保险责任”第二条写明:“被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于本附加合同生效之日期1年后,非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病,我们按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,本附加合同和主合同同时终止。”该合同中的“重大疾病”一项,第一个就是恶性肿瘤,然而在合同列举的不在保障范围内的6类恶性肿瘤疾病中,并未提到梁先生罹患的慢性粒细胞白血病。


“我按期交了保费,合同中也没有关于此病不能理赔的内容,为什么就得不到理赔?”对此,梁先生同样无比困惑。


3月20日,记者来到泰康人寿进行采访。关于拒赔的原因,该公司客户部负责人回答:“根据调查,保户在投保之前曾因白血病住过院,但他在投保时未如实告知,因此我们拒绝理赔。”


对于保险公司组织体检时为何未发现梁先生病情,该负责人称,公司组织投保人进行的只是简单的体检,最重要的还需保户对投保前既往病史如实告知,这才有利于后续理赔。


那是不是意味着口头告知比体检更重要?对此,这位负责人表示,原则上两者都重要,但公司组织的体检是抽项检查,不可能检查得很全面,所以,投保人如实告知是个诚信问题。


根据保险合同里对“如实告知”的说明:“如果投保人(保户)或被保险人因故意或过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。”


那么梁先生是否真对自己的白血病病史进行隐瞒?


在今年1月28日梁先生住院病历中, 东方今报记者看到病历“既往史”一栏中标注:“平素体健,无重大外伤史,无输血献血史,自称无遗传病”等。此外,梁先生还提供了2009年10月13日、2011年5月9日的两份入院治疗凭证,上面均未发现具有白血病征兆的诊断和病史。


对此,泰康人寿的这位负责人坚称梁先生并未如实告知,“按照现在双方的情况,僵持下去不是办法,只有诉诸法律。目前,保险公司方面已经做好了准备,一旦投保人申诉,保险公司会向医院申请调取梁先生原有疾病的病历证明,届时一切将按程序走。”


律师说法:建议通过法律手段维权
至此,是否“如实告知”成为双方争议的焦点。


平顶山卫东区148法律服务所的魏华认为,如果梁先生确实在投保前就患有白血病,保险公司当初就应拒保。而投保人若之前并未患有相关疾病情况,或保险公司明知其体检不合格而承保,交费满两年的,就必须支付赔偿金。


魏华表示,对于此类情况,保险公司称投保人在投保之前就患有白血病,且保险公司和医院都存有最初投保时的体检证明,应该由保险公司举证,梁先生也可以到当初体检的医院查看自己的体检结果。如果在得不到证实的情况下保险公司拒赔,梁先生可以通过法律途径对保险公司进行起诉,让其理赔。


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