【以案说险】如实告知的重要性

山水-柠檬

案例分析


2022年7月17号，陈先生在小李处为自己购买了一份金福合家欢，保额30万，保费10180元。2023年1月17日，公司抗辩期调查发现陈先生投保前患有二型糖尿病，要求解约该保单并不退还保费。






法律法规


根据《保险法》第16条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者 提高保险费率的，保险人有权解除合同。




投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。




投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。




特别提示


1．客户投保前没有住院，没有大病，是不是就不用告知了？
必须告知。投保时需按健康告知栏中询问项逐个告知—不预判、不筛选、不修饰、不增减地如实反馈，公司核保会根据具体情况进行审核。包括且不限于5年内住院，3年内检查，1年内门诊就诊，身体各系统疾病等。对于小病住院已经好了没事了，也必须告知。因为投保时询问事项为是否住院(目前或过去/是否曾/目前或过往)，只要住院无论有无痊愈均需告知。告知时需对照出院小结中出院诊断逐项填写，避免给未来可能发生的理赔增加不必要的麻烦。




2．对于医生说没事了，是否不用告知？
必须告知。保险医学和临床医学有本质区别，临床医学看的是现在，保险医学关注的是未来。比方说，某种当前不需要治疗，只需要观察的病症或现象——比如未出现症状或指标异常时的肥胖——临床上通常不会积极干预，只会建议通过改变饮食和生活习惯加以调节，而保险医学对此则会非常关注，这些个体虽然短期内临床风险不大，但其远期风险会高于健康人群。