3·15 | 以案说险 你需要知道的保险小常识

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以案说险

保管理赔材料 顺利获取赔款

客户X先生于2020年9月7日为自己的孩子购买了中国太保寿险常州分公司的学平险。2020年11月6日，孩子因牙龈脓肿、支气管炎至常州市武进人民医院住院治疗，并于11月20日出院。由于X先生平时个人工作繁忙一直未申请理赔。2021年1月，X先生准备抽空将孩子的住院理赔进行申请时才发现住院发票遗失，急忙拨打95500咨询丢失发票后是否还能申请理赔。根据保险合同规定，对于索赔资料不全的情况下客户将无法办理理赔。

好在经过耐心寻找，X先生找回了住院发票，并通过手机端理赔申请，后期将发票递交至公司。公司在收到发票的当天完成了结案，并将理赔款共计691.68元打到了X先生的账户上。

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启示：

1、及时报案。保险法中规定：投保人、被保人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金责任。

2、保存资料。发票是一切单位和个人在购销商品、提供或接受服务以及从事其他经营活动中，所开具和收取的业务凭证，是会计核算的原始依据，也是审计机关、税务机关执法检查的重要依据。对于医疗费用保险，条款中约定：客户需提供发生费用的原始凭证。故发票丢失，或仅提供发票复印件是无法获得理赔的。

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以案说法

履行告知义务 维护保障权益

案例1：如实告知

X女士于2016年6月18日，为自己投保某保险公司重大疾病保险，在投保过程中，业务员询问X女士的既往身体情况。X女士告知业务员，本人近期公司体检过，体检发现甲状腺结节，并提供完整的体检报告。经过公司核保人员审核后，给予针对甲状腺结节责任除外的承保结论。

2020年8月5日，X女士确诊为乳腺癌，申请理赔后三天内获赔重疾保额。

案例2：未如实告知

M女士于2019年8月1日，为自己投保某保险公司短期医疗险，在投保过程中，业务员询问M女士的既往身体情况，M女士告知业务员，无住院病史，保险公司给予正常承保。

2020年6月14日，M女士因“高血压（3级）、脑梗死”住院并申请理赔。保险公司经过调查后发现了M女士隐瞒了二十年余的高血压病史，最终给予不承担赔偿保险金，并不退还保险费的理赔结论。

保险法第十六条规定：

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

启示：如实告知是指投保人及被保险人在投保时，应将与保险有关的重要事项告知承保的保险公司。消费者在购买保险时，应当履行告知义务，否则将损害自己的保险利益。