你是气喘，还是气短？胸闷 气短是心血管疾病常见症状

执笔情长

胸闷、气短是心血管疾病非常常见的症状，患者常说：“我一动就喘！”而这种描述属于“呼吸困难”的范畴。


呼吸困难是客观或主观地觉得身体氧气不够用而增加呼吸深度和频率的一种表现。


呼吸困难的分类


讲到呼吸困难，就会想到肺。确实，气喘有极大可能是由肺引起的，分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。


• 吸气性呼吸困难：大多是患者的气道发生了梗阻，如小朋友不小心将玩具呛到气管里，导致气管塞住了，所以他吸不进去气，会出现窒息，即典型的三凹征——锁骨上窝、胸骨上窝和肋间隙出现吸气时凹陷下去的症状。


• 呼气性呼吸困难：多见于哮喘患者，哮喘发作时大气道没有问题，但小气道发生痉挛，所以呼气时会伴有哮鸣音。


• 混合性呼吸困难：最多见，患者吸气、呼气时都有呼吸困难的表现，常见于慢性阻塞性肺气肿、胸腔积液、肺实变等。

呼吸困难为什么和心脏有关系


这就牵涉到氧气弥散问题。气体被吸入肺后会在肺和血液里进行气体交换。在气体交换的过程中，血液排出**化碳，吸收新鲜氧气，再回到心脏，最后由心脏把血液泵到全身。如果人的心脏功能不全，这些已经在肺里经过气体交换的血液就回不到心脏，而滞留在肺里，这就是肺淤血。肺淤血时间越长，肺里淤滞的血液压力就会越大，导致一部分组织液渗出到肺泡里，就会出现肺水肿。空腔的肺泡里有了一些组织液，使得氧气交换能力进一步下降而产生气喘的现象，这其实就是心力衰竭和肺循环淤血的生理、病理过程。所以临床上会遇到3种情况。


• 第一种叫劳力性呼吸困难，患者因为氧气不够用，所以在静息或无活动时还过得去，一旦活动量增加，人体的耗氧量就会增加，身体里的氧气马上就不够用了。


• 第二种叫夜间阵发性呼吸困难，就是患者白天还好，一到晚上躺在床上时，全身的血液尤其是下肢的血液，不像日间一般因为重力的作用而储存在身体下方，多数都回到了心脏，进一步加重了心脏的负担。


此外，夜间心脏的功能本身就会“打折”，因此只要我们躺平一段时间，肺淤血就会进一步加重，导致不能透气，必须强迫自己坐起来呼吸，喘一段时间后再躺下，可是躺下没多久，又会出现呼吸困难，长此以往就叫端坐呼吸。


• 第三种叫端坐呼吸，是心源性呼吸困难较重的表现。患者即使不动或不躺下也会喘得厉害，只能用坐的方式依靠重力作用，帮助患者将血液储存在下方，此类患者往往下肢肿得厉害，端坐的方法就是帮助患者的心脏卸掉一层负担，使患者还能继续生存下去。若病情再进一步发展，心力衰竭加重，肺水肿加剧、缺氧厉害，便会危及生命。



因此，医生一看到呼吸困难，总是往心和肺这两方面考虑。


呼吸困难还与什么有关


可是还有一些人见到医生会说：“我一动就喘，有时不动就坐着也胸闷气短。”医生问他：“你喘得那么厉害，平时能爬楼吗？”他回答：“慢一点，还是能爬到5楼。”


这位患者的表述可能有点矛盾，静息时有点气短，但能爬5楼，这肺功能是好还是坏呢？


医生再问他：“什么时候还会出现气短？”他回答：“还有晚上，有时睡着睡着就气短了。”


医生想，这不会是夜间阵发性呼吸困难吧？于是再问：“那你气短坐起来会好点吗？”患者回答：“坐起来也是一样的，就是睡不着，但真的睡着就没事了。”


检查后，结果显示其心肺功能都是好的，原来他的气短与睡眠、情绪相关。这种情况不是真的气短，而是很多因素造成主观上感觉呼吸困难，这往往是心理疾病的一种表现。此类型患者除了感觉气短以外，还会觉得吸气不足，喜欢时不时做深呼吸，加上长叹气，古书上描写为“善太息”，是由肝郁气滞所致。

如何判断呼吸困难是心脏的问题，


或是肺的问题，或是精神/心理的问题


• 若考虑肺的问题，最主要和最关键的就是做肺功能检查，如果结果正常，说明呼吸功能没有问题，有问题的话，经常会出现阻塞性/限制性/混合性的呼吸功能轻度/中度/重度减退等诊断结果。如果碰到肺功能减退患者，还建议他去做肺CT，明确肺部有什么病变。


• 如果肺功能是好的，再做心脏检查，最简单的心脏检查就是心脏超声，可以知道心脏有没有功能不全，可以明确心脏的收缩功能、舒张功能有没有下降。与此同时，还可以检测脑钠肽（BNP）水平。BNP是针对心脏的一个特异性指标，是心脏分泌的一种激素，在心力衰竭时，人体会自救性地分泌BNP来增加尿液的排出，所以BNP增高很多时候提示心功能不全。


• 如果心肺功能都是好的，可是患者就是存在气短的现象，那么可以考虑给他做一个心理量表，来看一下他是不是有焦虑、抑郁等情况。



当然，临床上诊治呼吸困难，不仅要考虑肺源性的、心源性的或与心理相关的因素，还有很多是中毒性呼吸困难，所以当一位医生看到一个症状时，脑子会想到很多种可能，然后会根据物理和实验室检查来一点点排除，最后再加上临床经验，给出一个最明确的诊断。


来源：人民卫生出版社出版《心脏使用说明书》